Dự phòng suy tim liên quan đến thai sản

Thuật ngữ bệnh cơ tim chu sinh (BCTCS), được các nhà lâm sàng tim mạch dùng cho những trường hợp suy tim có liên quan đến thai sản.
BCTCS bắt đầu ở tuần 20 của thai kỳ và kết thúc ở giai đoạn hậu sản gọi là chu sinh. Đôi khi trên thực tế, BCTCS cũng xảy ra trên những sản phụ có tuổi thai sớm hơn, sảy thai to, hoặc sau giai đoạn hậu sản. Đây là bệnh hiếm gặp, nhưng tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện cơ tim giãn với dấu hiệu suy tim nặng.
Hiểu biết bệnh lý về BCTCS có cách phòng ngừa tốt để tránh xảy ra tình trạng bệnh nặng, cũng như loại trừ khả năng nguy hiểm đến tính mạng cho sản phụ.

LỜI KHUYÊN CỦA THẦY THUỐC
Để phòng ngừa suy tim liên quan đến thai sản cần có chế độ khám thai và chăm sóc thai chu đáo. Sản phụ cần tuân thủ theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ khám thai, đặc biệt lưu ý những sản phụ có yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật, đa thai, sinh nhiều lần, trong những tháng cuối cần tầm soát hệ tim mạch như: đo điện tim, siêu âm tim, xét nghiệm men tim… Cần có chế độ nghỉ ngơi nhiều, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thai kỳ, chế độ ăn lạt, uống nước đủ. Sau khi sinh, cần tầm soát một khi có những dấu hiệu nghi ngờ trong giai đoạn trước hoặc lúc chuyển dạ sinh. Dùng thuốc kháng đông heparin có trọng lượng phân tử thấp với 2 liều Levonox sau sinh để phòng thuyên tắc mạch, cần vận động sớm. Ăn uống đủ dinh dưỡng, chú ý canxi và các vitamin khác.

Các yếu tố và tần suất mắc bệnh
Bệnh thường gặp ở sản phụ ≥ 30 tuổi, 82% số trường hợp bệnh được phát hiện trong vòng những đầu tháng sau sinh (45% phát hiện bệnh ở tuần đầu tiên, 75% ở tháng đầu tiên sau sinh), chỉ khoảng 7% trường hợp phát hiện bệnh vào tháng cuối thai kỳ. Các sản phụ đa thai, sinh nhiều lần, tăng huyết áp trong thai kỳ hoặc tiền sản giật có nguy cơ mắc bệnh cơ tim chu sản cao 5 - 7 lần so với nhóm sản phụ bình thường.
Theo thống kê tại Mỹ, tỉ lệ này là 1: 3.000 - 4.000 trường hợp thai sản. Tỉ lệ này có vẻ cao hơn ở Nam Phi 1: 1.000, và ở nhóm người Mỹ gốc Phi, Haiti được biết là nơi có tỉ lệ bệnh cao nhất với 1: 299. Tại châu Á, bệnh được báo cáo tại Nhật Bản, Trung Quốc, Ấn Độ, Hàn Quốc. Tại Việt Nam, chưa có thống kê nào được công bố, tuy vậy bệnh vẫn gặp rải rác ở miền Bắc, Trung, Nam.
Bệnh xảy ra như thế nào?
Cho đến nay mặc dù có nhiều nghiên cứu, song rất khó khăn để xác định bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh của BCTCS. Đây là một dạng của bệnh cơ tim giãn vô căn, xảy ra trong giai đoạn cuối của thai kỳ và giai đoạn hậu sản. Chuỗi phản ứng viêm khởi phát cho quá trình tổn thương cơ tim gây hoại tử, xơ hóa, chết theo chương trình là nền tảng gây ra giảm sức co bóp của cơ tim gây ra suy tim. Dù rằng có nhiều giả thuyết, song hiện tại có 2 nguyên nhân được cho là có mối liên hệ nhiều nhất, đó là sự thay đổi hoóc-môn do quá trình mang thai, mà đặc biệt là prolactin và nguyên nhân thứ hai là viêm cơ tim do virút. Sau nhiễm virút, đáp ứng miễn dịch bệnh lý có thể xuất hiện trực tiếp chống lại protein mô cơ tim làm rối loạn chức năng tâm thất. Các chủng Parvovirus B₁₉, Cytomegalovirus, Human Herpes virus 6 và Epstein-Barr virus được cho là tác nhân thường gặp. Ngoài ra, người ta còn thấy nguyên nhân do di truyền lạ, hiện tượng này cho là tế bào thai tồn tại trong cơ thể người mẹ tạo ra đáp ứng miễn dịch.
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng: giống như hội chứng suy tim chung, suy tim do BCTCS có đầy đủ triệu chứng lâm sàng của một bệnh cảnh suy tim như: giới hạn hoạt động thể lực, khó thở, phù mắt cá, ho khi nằm đầu thấp, nhịp tim nhanh, gallop T3 (nghe tim tiếng ngựa phi), diện tim đập rộng, tĩnh mạch cổ nổi. Một vấn đề khó khăn là các triệu chứng khó thở, phù ngoại biên và nhịp tim nhanh là những biểu hiện có thể gặp ở một phụ nữ mang thai bình thường, đặc biệt trong những tháng cuối của thai kỳ. Đây là lý do làm cho sản phụ có BCTCS phát hiện bệnh muộn và là thách thức cho bác sĩ sản khoa, thậm chí bác sĩ tim mạch khi đặt vấn đề chẩn đoán suy tim ở những sản phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Việc chẩn đoán bệnh cơ tim chu sản sẽ dễ dàng hơn khi xuất hiện triệu chứng suy tim ở giai đoạn sau sinh. Ngày nay, với sự hỗ trợ của siêu âm tim việc chẩn đoán BCTCS trở nên dễ dàng hơn, giúp hạn chế bỏ sót và sai lầm trong chẩn đoán. Phù phổi cấp, thuyên tắc mạch, rối loạn nhịp tim cũng đều có thể là những biểu hiện và là nguyên nhân khiến sản phụ nhập viện.
Triệu chứng cận lâm sàng: đo điện tim: được ghi nhận trên điện tim đồ bề mặt. Thường gặp nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, hoặc các dạng rối loạn nhịp. Dấu hiệu phì đại thất trái, block nhánh, rối loạn dẫn truyền nội thất cũng thường gặp do buồng thất giãn rộng. Siêu âm tim: hình ảnh gợi ý chẩn đoán là hình ảnh bệnh cơ tim giãn với phân suất tống máu (EF) 20 - 30%, thậm chí có nhiều trường hợp EF < 20%. Phân suất co rút (FS) < 30%, thất trái giãn rộng, có thể thấy huyết khối thành thất. Siêu âm tim được khuyên, lặp lại sau 6 tuần, 6 tháng và mỗi năm theo dõi điều trị. Chụp cộng hưởng từ (MRI): phương tiện bổ sung để chẩn đoán BCTCS. Bắt thuốc cản từ muộn MRI tim giúp cho việc chẩn đoán hoại tử cơ tim do thiếu máu hay do viêm cơ tim. Hình ảnh MRI của tổn thương cơ tim do BCTCS là hình ảnh dạng nốt, dạng dải dưới thượng tâm mạc, trái ngược với hình ảnh tổn thương cơ tim do thiếu máu là tổn thương xuyên thành hoặc tổn thương dưới nội mạc. Xét nghiệm, nồng độ Troponin I, troponin T tăng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
- Xuất hiện triệu chứng suy tim trong giai đoạn chu sản (những tháng cuối trước sinh hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh).
- Không có bằng chứng của bệnh suy tim trước đó cho đến khi phát hiện bệnh.
- Không có một nguyên nhân bệnh lý nào khác được xác định là có khả năng gây suy tim.
- Tiêu chuẩn siêu âm tim: phân suất tống máu (EF) ≤ 45%, và hoặc phân suất co rút thất trái < 30%, và đường kính thất trái cuối tâm trương ≥ 2.7cm/m².
Điều trị như thế nào?
Những điều cơ bản trong điều trị: như hạn chế muối và sản phẩm mặn khi vào cơ thể, hạn chế dịch, tăng sức co bóp cơ tim, giảm hậu tải và tiền tải, phòng ngừa thuyên tắc mạch, kiểm soát rối loạn nhịp luôn được chú trọng trong việc điều trị BCTCS. Dù vậy, bệnh có liên quan đến thai kỳ và cho con bú nên có những đặc thù trong việc chọn lựa thuốc theo từng giai đoạn. Điều trị suy tim ở 3 tháng cuối của thai kỳ là sự phối hợp của chuyên khoa: tim mạch, sản khoa. Vì tính an toàn cho thai nhi, sản phụ phải được thông báo trước những biến cố do bệnh và do hậu quả không mong muốn của việc điều trị gây ra. Chăm sóc và theo dõi lúc sản phụ chuyển dạ. Hạn chế dịch < 2 lít/ngày, hạn chế muối 2 - 4g/ngày. Thuốc giãn mạch như nitrat, hydralazin được xem xét sử dụng nếu lợi tiểu không đủ cải thiện tiền tải. Thuốc chẹn beta là thuốc nền tảng trong điều trị suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnh cơ tim giãn. Nhóm thuốc này được sử dụng trong thời gian dài để điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai mà không gây tác dụng phụ nào trên thai nhi, vì vậy chẹn beta được dùng nếu không có chống chỉ định. Digoxin: thuốc tăng co bóp cơ tim, được chỉ định điều trị suy tim do BCTCS giai đoạn trước sinh sau khi đã sử dụng những nhóm thuốc trên mà chưa cải thiện triệu chứng suy tim. Nguy cơ tạo huyết khối ở bệnh cơ tim giãn nở cao, đặc biệt có EF< 35% và nguy cơ tăng đông ở sản phụ mang thai, vì vậy phòng ngừa huyết khối là cần thiết cho BCTCS. Heparin trọng lượng phân tử thấp không qua hàng rào nhau thai là chọn lựa phù hợp.
Chăm sóc một BCTCS trong chuyển dạ sinh cần có sự phối hợp giữa bác sĩ sản khoa, tim mạch, và gây mê. Sản phụ cần được điều trị suy tim tối ưu trước dự sinh. Gây tê vùng, giảm đau ngoài màng cứng được đề nghị nhằm làm giảm gắng sức do đau, sinh qua ngả âm đạo vẫn là chọn lựa ưu tiên vì nguy cơ thuyên tắc phổi, mất nhiều máu, viêm nội mạc tử cung cao hơn ở nhóm bệnh sinh mổ. Dù vậy, việc quá thận trọng với chỉ định mổ bắt con có thể gây hại cho mẹ và thai nhi. Điều trị những biến chứng cấp của suy tim như: cơn phù phổi cấp, rối loạn nhịp được sử dụng thuốc như những trường hợp suy tim thông thường.
Điều trị BCTCS cho sản phụ sau sinh giống như điều trị giai đoạn trước sanh, chỉ thêm là bổ sung nhóm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II - nhóm thuốc có khả năng cải thiện tỉ lệ tử vong cho bệnh suy tim có chức năng thất trái suy giảm. Thuốc captopril và enalapril thường được chọn lựa nếu sản phụ cho co bú, vì những thuốc này bài tiết ít qua sữa mẹ. Lợi tiểu kháng aldosteron được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim.

BS.CKII. NGUYỄN HỮU THUẬN