Dự phòng băng huyết sau sinh

Băng huyết sau sinh (BHSS) là 1 trong 5 tai biến sản khoa thường gặp, chiếm tỉ lệ từ 2 - 10% tổng số ca sinh, là một tai biến đáng sợ đối với các bác sĩ sản khoa.

Mỗi năm, trên toàn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở, trong đó 130.000 phụ nữ do BHSS. Đối với các thai phụ không được hưởng các điều kiện tốt về chăm sóc sức khỏe sinh sản ban đầu cũng như trong quá trình sinh nở, tỉ lệ tử vong do BHSS lên đến 40% (theo Nagaya và cộng sự, năm 2000). Vì vậy, việc phòng ngừa BHSS đóng một vai trò rất quan trọng đối với những người làm công tác chăm sóc sức khỏe cho các bà mẹ và trẻ em.

Những nguyên nhân

Quá trình chuyển dạ gồm 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai và sổ nhau. Sau khi sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích. Do nhau không có tính đàn hồi nên sự thu nhỏ của tử cung sẽ làm cho nhau tróc ra một phần khỏi vị trí bám. Máu từ nơi nhau bám chảy ra tạo thành khối máu tụ sau nhau, và chính khối máu tụ này sẽ làm cho nhau tiếp tục bong ra. Các cơn co của tử cung sẽ từ từ tống nhau ra ngoài.

Sau sổ nhau, tử cung sẽ bắt đầu tiến trình co thắt, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắn lại sẽ siết các mạch máu của tử cung ở vị trí nhau bám như những nút thắt được gọi là các “nút thắt sinh lý”. Tiến trình này cùng với cơ chế đông máu bình thường của cơ thể sẽ tạo thành các cục máu đông ở mạch máu giúp ngưng chảy máu. Trong trường hợp tử cung không co hồi được hoặc nhau không tróc và nhau không sổ ra ngoài, băng huyết sẽ xảy ra. Đờ tử cung hoặc khả năng co hồi của tử cung giảm chiếm 80% các nguyên nhân gây băng huyết. Các nguyên nhân chính khác gồm có vị trí bám nhau bất thường hoặc sót nhau, chấn thương đường sinh dục như rách cổ tử cung, rách âm đạo tầng sinh môn và rối loạn đông máu gặp trong các bệnh lý về máu và mạch máu làm cho máu chảy không cầm được. Với các nguyên nhân thường gặp nhất là tử cung bị đờ không thể co hồi lại được để cầm máu. Các yếu tố dẫn đến tử cung đờ thường gặp:

- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai to.

- Cơ tử cung kiệt sức: chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài, tăng co lâu bằng oxytocin, đa sản.

- Nhiễm trùng ối: vỡ ối sớm, lâu.

Cấu trúc tử cung bất thường: u xơ tử cung, nhau tiền đạo, tử cung dị dạng, có sẹo.

- Suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, tăng huyết áp trong thai kỳ.

Cách nhận dạng

Sau khi bé sinh ra thấy máu chảy từ âm đạo: lượng máu chảy ra ngoài, có thể nhiều hoặc ít, máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, máu cục hoặc máu loãng. Máu chảy ứ trong buồng tử cung làm tử cung tăng thể tích: đáy tử cung lên cao dần, tử cung to ra theo bề ngang, mềm nhão. Không thấy khối cầu an toàn trên xương vệ (bình thường tử cung co chặt lại mà ta có thể sờ được trên bụng sản phụ gọi là cầu an toàn). Lượng máu đem đi đo được không phản ánh toàn bộ lượng máu sản phụ mất, vì vậy còn phải đánh giá tổng trạng của sản phụ. Dấu hiệu sinh tồn, mạch nhanh, huyết áp tụt, tay chân lạnh, vã mồ hôi. Trường hợp ra máu nhiều có thể gây sốc.

Trên thực tế có thể phân loại mức độ BHSS thành 4 mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng, với mức lượng mất máu 500 - 1.000ml, 1.100 - 1.500ml, 1.600 - 2.000ml và trên 2.000ml máu. Các dấu hiệu trên là một điển hình của BHSS do đờ tử cung. Trong trường hợp vẫn thấy có cầu an toàn, tử cung co hồi tốt mà vẫn thấy máu đỏ tươi chảy ra trường hợp này gặp nhiều nhất do tổn thương đường sinh dục. Hay nguyên nhân khác sau khi bé sinh ra mà máu chảy ra nhiều, thấy hoàn toàn máu loãng, không thấy có cục máu đông. Đây là trường hợp nguyên nhân rối loạn đông máu.

Ngoài ra, BHSS không tìm thấy các yếu tố nguy cơ trước đó.

Động tác ấn đáy tử cung nhằm hạn chế sự chảy máu

Dự phòng

Để giảm được tần suất và tỉ lệ tử vong do BHSS, cần dự phòng băng huyết trước khi nó xảy ra. Nên dự phòng cho tất cả các trường hợp sinh nở. Một số nguyên tắc dự phòng cần luôn nhớ bao gồm:

Tránh chuyển dạ kéo dài, bằng cách theo dõi sát quá trình chuyển dạ, trên monitoring, cơn gò tử cung, tim thai và sự xóa mở cổ tử cung.

Phòng ngừa nhiễm trùng ối, bằng thuốc kháng sinh và cần chấm dứt thai kỳ sớm.

Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm đau trong chuyển dạ.

Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có. Bằng cách dựa vào xét nghiệm đông máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu và hỏi kỹ tiền căn bệnh lý về máu. Cần thiết khám chuyên khoa về nội huyết học để có hướng điều trị tích cực.

Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu không có chỉ định rõ ràng hoặc khi chưa đủ điều kiện. Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, thực hiện đúng kỹ thuật.

Tìm nguyên nhân và xử trí ngay các trường hợp có cơn gò cường tính, cơn gò yếu. Một khi không thuận lợi, nên mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.

Xử trí giai đoạn 3 tích cực. Hiện nay, việc tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý của tử cung sau giai đoạn sổ thai không còn thích hợp để phòng ngừa BHSS. Ngược lại, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo mọi trường hợp sau sinh cần được áp dụng biện pháp xử trí giai đoạn 3 tích cực: cho oxytocin tiêm bắp ngay sau khi đầu thai vừa sổ ra khỏi âm hộ. Sau khi thai sổ hoàn toàn, kẹp cắt dây rốn ngay, sau đó dùng một tay kéo dây rốn với lực vừa phải, tay còn lại để trên xương vệ đẩy đáy tử cung lên để vừa làm nhau bong vừa làm sổ nhau. Sau khi sổ nhau, xoa bóp đáy tử cung qua thành bụng để giúp tử cung co hồi tốt hơn. Sổ nhau tích cực. Kiểm tra nhau kỹ lưỡng, soát lòng tử cung ngay khi nghi ngờ có sót nhau. Kiểm tra đường sinh dục nếu có thực hiện thủ thuật giúp sinh, kiểm tra tử cung nếu có vết mổ cũ.

Tư vấn cho các bà mẹ sinh đẻ có kế hoạch, nhằm bà mẹ có thời gian sức khỏe hồi phục, nuôi dạy con tốt, với cách biện pháp đặt vòng sau sinh, uống thuốc tránh thai dành cho con bú.

Khi có thai, cần khám thai định kỳ. Cung cấp viên thuốc sắt và acid folic trong suốt thai kỳ để phòng ngừa thiếu máu. Điều này sẽ giúp cho BHSS nếu có xảy ra sẽ ít gây ra các biến chứng nặng hơn.

Đặc biệt lưu ý các sản phụ nguy cơ cao. Nên theo dõi sát sản phụ ít nhất 6 giờ sau sinh để kịp thời phát hiện khi BHSS xảy ra, kịp thời tìm nguyên nhân và xử trí sớm.

Cách xử trí

Khi BHSS xảy ra, cần nhanh chóng tiến hành các phương pháp cầm máu và hồi sức tích cực, vừa kết hợp kiểm tra nguyên nhân vừa điều trị. Cần kêu gọi mọi đồng nghiệp để có sự hỗ trợ.

Hồi sức tích cực: cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, xoa bóp đáy tử cung qua thành bụng, đè động mạch chủ bụng để giảm lượng máu đến tử cung. Đảm bảo huyết động sản phụ ổn định. Theo dõi huyết áp, mạch, tri giác, nhịp thở, niêm mạc thường xuyên. Truyền dịch mặn đẳng trương, truyền máu bằng hồng cầu lắng, tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi, yếu tố đông máu, thuốc vận mạch khi có chỉ định.

Xác định nguyên nhân gây BHSS và điều trị theo nguyên nhân. Lưu ý là có thể có nhiều nguyên nhân phối hợp gây băng huyết nên phải kiểm tra đường sinh dục một cách hệ thống bằng dụng cụ và khám cả các cơ quan khác để không bỏ sót trường hợp do rối loạn đông máu. Việc xác định kịp thời nguyên nhân gây BHSS là vô cùng quan trọng, vì nó giúp cho người bác sĩ điều trị nhanh chóng xử trí nguyên nhân bên cạnh việc hồi sức chống sốc. Chỉ có loại bỏ được nguyên nhân thì mới có thể chấm dứt được chảy máu.

Cắt tử cung: cách cuối cùng nhằm cứu tính mạng người mẹ. Có thể nghĩ đến phương pháp này đầu tiên trong trường hợp bệnh nhân đã đủ số con và lớn tuổi. Đối với những bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa đủ con, có thể dùng thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị hai bên. Cắt tử cung chỉ có chỉ định tuyệt đối trong trường hợp nhau cài răng lược.

 BS.CKII. NGUYỄN HỮU THUẬN